| ДИАГРАНД
МЕЧТА, КОТОРАЯ СТАНОВИТСЯ ЯВЬЮ
АВАНДИЯ СНИЖАЕТ РИСК ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ПРЕДИАБЕТА В СД ТИПА 2 НА 62 %.
В «ДН» № 9 - 2006 мы уже знакомили читателей с крупнейшим
в истории исследованием по профилактике диабета, символически названном
DREAM, что переводится с английского как «мечта». Похоже, что сейчас,
когда преданы гласности результаты этого исследования, давняя мечта
всех медиков - остановить процесс повышения концентрации сахара
в крови и его последствий - становится явью. Подробнее об этом мы
беседуем с заведующим кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской
медицинской академии последипломного образования, профессором Александром
АМЕТОВЫМ.
- Поясните, пожалуйста, Александр Сергеевич: чем важны полученные
результаты?
- Начну с вызывающего крайнюю тревогу прогноза Международной диабетической
федерации (IDF).
Согласно ему, количество людей с нарушенной толерантностью к глюкозе
(НТГ), или стадией предиабета, возрастет во всем мире с предположительно
300 миллионов в наши дни до полумиллиарда к 2025 году. Известно,
что не у всех людей, находящихся на этой стадии, развивается диабет
типа 2; в то же время широкомасштабные клинические исследования
исходов показали, что без медикаментозного вмешательства у 29 -55
% таких пациентов предиабет переходит в СД типа 2 в течение 3-летнего
периода. Поскольку второй тип — это прогрессирующее гетерогенное
заболевание, совместное действие двух основных патогенетических
механизмов — резистентность к инсулину и дисфункция бета-клеток
— может значительно осложнить задачу врачам по контролю гликемии.
И все же — реально ли возвести шлагбаум еще на пути нарушенной толерантности
к глюкозе, то есть не допустить «выхода на сцену» этого коварного
второго типа? На этот вопрос и ответило исследование DREAM, в ходе
которого препарат Авандия (росиглитазон) из класса тиазолидиндионов,
или инсулиновых сенситайзеров, показал снижение риска развития «диабета
пожилых» на 62 % среди людей, имеющих высокий риск заболеть СД типа
2.
Причем, что важно, это статистически значимое сокращение было продемонстрировано
при применении росиглитазона совместно с выполнением пациентами
стандартных рекомендаций по здоровому питанию и физической активности.
Дело в том, что даже очень хороший препарат — все равно не волшебный,
и если мы действительно хотим осуществить профилактику, то наиболее
значимые результаты могут быть достигнуты в условиях, когда на первое
место ставится изменение образа жизни, а затем подключается современная
медикаментозная терапия.
- Как же строилось исследование DREAM?
- Это международное, многоцентровое, рандомизированное, двойное
слепое исследование, в котором оценивалась возможность росиглитазона
(в качестве монотерапии или в комбинации с ингибитором АПФ — рамиприлом)
замедлять прогрессирование или предотвращать развитие диабета типа
2.
В течение 3-летнего периода наблюдалось примерно 5300 человек из
21 страны с нарушенной толерантностью к глюкозе или нарушением уровня
гликемии натощак. На этой стадии уровень сахара крови выше нормы,
но еще недостаточно высок для постановки диагноза СД типа 2.
Пациенты были распределены в группы, принимавшие росиглитазон или
плацебо (таблетка-пустышка) и рамиприл, или плацебо с использованием
факториального дизайна 2х2; их состояние оценивалось врачом-исследователем
каждые 6 месяцев. В течение всего периода изучалось влияние данного
метода терапии на первичные параметры эффективности — переход стадии
предиабета в диабет или смерть от любых причин. Вторичные конечные
точки включали оценку изменения функций бета-клеток и инсулинорезистентности,
нормализацию толерантности к глюкозе и уровней глюкозы натощак,
а также частоту одного или более сердечно-сосудистых или почечных
осложнений.
- Расскажите, пожалуйста, подробнее, с какими показателями подошли
к финалу исследования его участники.
- Итак, в отношении первичной конечной точки исследования, включавшей
развитие диабета или смерть по любой причине, препарат Авандия,
как я уже отмечал, продемонстрировал снижение риска на 62% по отношению
к плацебо. У пациентов, принимавших росиглитазон, оказалось примерно
на 70% больше возможности восстановить нормальный уровень сахара
крови, чем у тех, кто был в группе плацебо.
И еще я бы выделил очень интересный момент из данных DREAM: как
и ожидалось, пациенты в группе плацебо с высоким индексом массы
тела (ИМТ) — признаком ожирения — имели большую вероятность развития
диабета, чем те, у кого этот индекс более низкий. Однако риск развития
диабета не повышался в зависимости от ИМТ в группе росиглитазона;
следовательно, Авандия может уменьшать повышенный риск развития
диабета, присущий ожирению.
В ходе исследования препарат в целом хорошо переносился пациентами.
Не было существенной разницы между группами росиглитазона и плацебо
в отношении вторичной конечной точки сердечно-сосудистых событий.
Чуть большее количество случаев развития сердечной недостаточности
наблюдалось в первой группе по отношению ко второй (0,5% против
0,1%), однако все эти случаи эффективно лечились на протяжении исследования.
Количество смертей за прошедшие три года оказалось небольшим и без
значимого различия между группами. К окончанию исследования средняя
масса тела у пациентов на росиглитазоне незначительно увеличилась
(2,2 кг) в сравнении с группой плацебо, но это не столь значимый
показатель.
Как резюмировал доктор Лоусон Макартни, один из членов руководства
английской компании ГлаксоСмитКляйн (GSK) — производителя препарата
Авандия, исследование DREAM предоставляет первые доказательства
того, что росиглитазон может снизить риск прогрессирования предиабета
до диабета типа 2 у пациентов высокой группы риска.
Мы уверены также, добавил он, что долгожданные данные этого исследования
приведут к лучшему пониманию СД типа 2 и его лечения.
- Сейчас получено много данных, говорящих о том, что тиазолидиндионы,
действующие на уровне патофизиологии заболевания, способны не только
компенсировать углеводный обмен, но и создать условия для блокирования
механизмов образования макро- и микроангиопатий при диабете типа
2. Каково, Александр Сергеевич, Ваше мнение о препарате Авандия
как исследователя и практика?
- Этот препарат обладает высокой избирательностью действия, что
обеспечивает прекрасный профиль эффективности и безопасности. Авандия
активизирует PPARy рецепторы, которые находятся в периферических
тканях, печени и др., и повышает действие собственного инсулина
в органах-мишенях, воздействуя на фундаментальную основу диабета
типа 2. В добавление к основному, сахароснижающему действию Авандии
установлены ее дополнительные свойства — восстановление массы бета-клеток,
уменьшение количества висцерального жира, благоприятное влияние
на сердечно-сосудистую систему и коагуляционные свойства крови.
Сейчас мы активно изучаем применение росиглитазона в комбинациях
с метформином, сульфонилмочевиной и инсулином у больных СД типа
2. У нас запущено несколько работ, и, возможно, в конце 2007 года
мы могли бы уже говорить об их результатах. Наиболее перспективной,
на наш взгляд, является комбинация росиглитазона с метформином,
которая позволяет добиваться максимального воздействия на чувствительность
тканей к инсулину как на уровне мышечной и жировой тканей, так и
на уровне печени, а также не увеличивает массу тела пациента. В
этом плане препарат той же компании — Авандамет (то есть Авандия
плюс метформин), регистрации которого мы ждем в нашей стране, позволит
решать названные задачи комплексно.
- Каким категориям больных Вы рекомендуете назначать Авандию?
- Это пациенты с СД типа 2, которые еще не получали никаких препаратов
и не могут достичь компенсации углеводного обмена лишь немедикаментозными
средствами — диетой и физической нагрузкой. Однако, естественно,
и те больные, кто уже лечился таблетированными препаратами, могут
добавлять ее к получаемому лечению с целью улучшения гликемического
контроля.
Авандия, еще раз подчеркну, используется как в монотерапии, так
и в сочетании с любыми из известных классов сахароснижающих препаратов,
но решение должен принимать только врач.
- Александр Сергеевич, хотелось бы услышать от Вас также о еще одном
крупномасштабном исследовании — ADOPT, где в центре внимания вновь
оказался росиглитазон.
- Это по сути первое длительное исследование по сравнению долгосрочных
эффектов росиглитазона с метформином и сульфонилмочевиной в качестве
монотерапии на контроль гликемии и прогрессирование заболевания.
Соответственно участники — а их насчитывается 4300 человек с СД
типа 2 из Северной Америки, Канады и Европы — составили три группы,
в каждой из которых использовался в течение 4 лет один из трех основных
классов пероральных сахароснижающих препаратов.
Ставилась задача — добиться целевых уровней контроля, согласно рекомендациям
ADA, с титрованием дозы в случае их отсутствия. Примечательно, что
оценивается также качество жизни больных диабетом — очень важный
параметр, который не должен оставаться вне внимания.
Впервые после знаменитого британского исследования UKPDS, проходившего
в конце прошедшего столетия, когда тиазолидиндионы были еще недоступны
для применения, делается попытка определить новые стандарты ведения
пациентов с СД типа 2, выработать оптимальную стратегию длительного
контроля гликемии, чтобы защитить пациентов от прогрессирования
заболевания и появления тяжелых осложнений.
На очередном конгрессе IDF в декабре этого года в Кейптауне ожидаются
предварительные результаты исследования ADOPT, скорее всего по гликемическому
контролю.
|
